鼻咽癌放疗常见并发症——放射性颌骨坏死,是什么?如何治疗

鼻咽癌是常见的头颈部肿瘤,尤其是在广东地区,鼻咽癌较为高发,因此该病也被称为“广东癌”。目前对于鼻咽癌的治疗主要且有效的手段为放射治疗。尽管放疗可以很好地控制局部肿瘤,其中也有很多患者甚至可实现临床治愈。然而,放疗所带来的并发症之一是放射性颌骨骨髓炎或放射性颌骨骨坏死。

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放射性颌骨坏死(ORNJ)是口腔颌面-头颈肿瘤放疗后发生的严重并发症,据文献报道,其发生率约为5%~15%,其中以下颌骨放射性骨坏死为最常见。本文主要与大家聊聊关于放射性颌骨坏死的临床表现及治疗方法,让大家对这一严重并发症有更为全面的了解。

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放射性颌骨坏死的定义

随着对放射性颌骨坏死的研究,许多关于该病不同的理论及定义相继被提出。美国癌症研究所将该并发症定义为:“发生在颌骨中以坏死过程为特征的疾病。”《下颌骨放射性骨坏死临床诊疗专家共识》将其定义为:

“受辐射区域内颌骨组织以炎症和坏死为基础的骨质病变伴随软组织损伤,病程达3个月以上不能自行愈合,同时排除原发肿瘤复发、药物相关性骨病变以及放射线诱导的颌骨组织新生肿瘤。”

关于放射性颌骨坏死,尽管目前缺乏统一的标准和定义,但其本质是辐射后不同程度的骨质病变伴随软组织的辐射损伤。

临床表现

放射性颌骨坏死的临床表现主要有张口受限、局部红肿、局部疼痛、面部皮肤或口腔黏膜漏道、溢脓、恶臭,颌骨病理性骨折以及咬颌错乱;此外,部分患者还伴有不同程度的消瘦、低蛋白血症、贫血等营养不良表现,给患者的身心带来巨大痛苦,严重影响患者及其家人的生活质量。

治疗方法

针对放射性颌骨坏死这一并发症,治疗方法有很多,不同的方法有不同程度的治疗效果。在临床治疗中,治疗方案的制定应根据病变分类以及分期、患者的年龄及其职业、依从性、医院综合条件等因素全面考虑,进行个体化治疗。

治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。其中常见的保守治疗方法有:高压氧治疗、药物治疗、抗纤维治疗、超声治疗以及营养支持治疗等。根据以往的研究结论,约25%~44%的放射性颌骨坏死的患者通过保守治疗可获得一定的疗效。但总体上看,保守治疗效果不确切,对放疗不同总剂量以及不同部位的ORNJ患者疗效也差异显著。

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根据2017年版的《下颌骨放射性骨坏死临床诊疗专家共识》,患者个体化的治疗,根据BS分类、分期所对应的治疗方法建议如下:

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1. 0期患者建议采取保守治疗,门诊密切随访;若病情进展,I~III期处理。

2. I期患者建议采取病灶刮除,如有皮肤、黏膜瘘管,可一并切除。

3. II期患者最多,除极少数患者病灶主要集中在牙槽突、未累及下颌骨下缘,可考虑边缘性切除坏死骨质外,其余患者建议彻底切除坏死颌骨及不健康的软组织,首选血管化骨组织瓣修复。

4. III期患者建议彻底切除坏死颌骨及坏死软组织,并根据患者全身及局部条件,选择一期血管化骨组织瓣修复或软组织瓣修复或不修复。

5. 对于双侧放射性下颌骨坏死的患者,应根据不同情况,采取分期或同期手术治疗。

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图片 (《下颌骨放射线骨坏死临床诊疗专家共识》对于ORNJ不同分期的治疗策略)

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事实上,临床上鼻咽癌放疗后的放射性颌骨骨髓炎或放射性颌骨坏死常累及双侧。而对双侧的放射性颌骨坏死既往的治疗可以说是目前世界范围内头颈外科的难题之一,其中主要原因在于如需要实现颌骨的功能性修复重建,必须要用游离的骨肌皮瓣修复,但是放射治疗的患者常出现颈部纤维化,有的患者面颈部甚至如同石板一般,该现象又称之为“冰冻颈”,而在如此坚韧的纤维化组织中很好地解剖分离出受区需要做显微吻合的血管,这要求极其扎实的显微外科功底以及极其精细的外科操作。同时,考虑放疗区域显微操作的风险,既往众多的学者都主张分期,先后分别取患者的左右两条腓骨肌皮瓣重建双侧下颌骨,而这无疑增加了患者的手术创伤、治疗时间以及手术费用。

针对以上问题,我们团队在自己扎实的显微外科操作以及既往治疗众多的放射性颌骨骨坏死的经验基础上,率先采用了单一腓骨肌皮瓣同期重建双侧下颌骨放射性颌骨坏死。该方法不仅实现了患者的颌骨功能性修复重建,同时一次手术即可完成双侧颌骨重建,避免了取左右双腿的腓骨的创伤,节约了治疗时间和手术费用。相关研究已发表在国际主流的头颈外科杂志《Head Neck》上。

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